Замещение дефектов тканей ног
Пластическая хирургия. Замещение дефектов тканей ног. Реконструкция нижней конечности при наличии дефектов тканей, особенно в случаях их значительных размеров и локализации в функционально активных областях, является сложной хирургической задачей. В последние годы наиболее эффективными методиками, использующимися для лечения пациентов с указанной патологией, считаются хирургические технологии, предполагающие пластику сложными лоскутами (комплексами тканей) с осевым типом кровоснабжения.
[[MORE]]
Замещение дефектов тканей ног. Концепция лоскутов с осевым типом кровоснабжения была сформулирована в начале 70-х годов XX века и основывалась на результатах выполненных экспериментальных и анатомических исследований кровоснабжения кожи и подкожно-жировой клетчатки. Было доказано, что включение в питающую ножку сложного кожного лоскута достаточно крупных кровеносных сосудов (диаметром около I мм) и формирование самого лоскута вдоль поверхностно расположенного сосудистого пучка обеспечивают адекватное его кровоснабжение даже при сложной фигурной форме и соотношении длины к ширине 8:1. Оказалось, что питание такого лоскута, названного осевым, зависит в основном не от ширины его питающей ножки, а от диаметра, длины и характера ветвления осевых питающих сосудов. Было также доказано, что тканевый комплекс может быть сформирован в виде «островкового лоскута» на осевом сосудистом пучке (артерии и сопутствующих венах), обеспечивающем адекватное кровоснабжение всех включенных в него тканей.
Дальнейшие исследования показали, что пучок осевых питающих сосудов может быть либо пересечен и после свободной пересадки (трансплантации) тканевого комплекса в зону реконструкции анастомозирован с реципиентными артерией и веной с использованием микрохирургической техники, либо сохранен в процессе перемещения (транспозиции) сформированного лоскута в реципиентную область. Благодаря этому оформились два основных способа пластики осевыми лоскутами: свободная их пересадка (или микрохирургическая аутотрансплантация) и несвободная пластика островковыми тканевыми комплексами.
Оба указанных способа нашли широкое применение в клинической практике, т. к. продемонстрировали ряд важных преимуществ перед традиционными методиками реконструктивно-восстановительной хирургии. В частности, они позволили одномоментно пересаживать в любые области человеческого тела большие по площади и разнообразные по форме комплексы тканей, что обеспечило решение ранее неразрешимых реконструктивных задач, существенно (в 2 – 3 раза) сократило сроки лечения некоторых категорий больных, а также избавило их от серьезных неудобств, неизбежных при многоэтапной пластике стебельчатым или перекрестным лоскутом. Кроме того, автономное кровоснабжение рассматриваемых лоскутов за счет собственного осевого сосудистого пучка обеспечивает независимость их питания от состояния тканей в реципиентной области, что позволяет успешно использовать осевые лоскуты для закрытия ран с выраженными трофическими нарушениями, например, при лучевых поражениях, отморожениях или пролежнях. Хорошее питание тканей, пересаженных в составе осевых тканевых комплексов, обусловливает также их высокую сопротивляемость инфекции, что определило перспективность применения рассматриваемых способов реконструкции у пациентов с инфицированными ранами.
Активное использование операций пластики осевыми лоскутами в последние десятилетия привело в целом к революционным изменениям в реконструктивной хирургии опорно-двигательной системы, коренным образом преобразовав представления о возможностях замещения дефектов тканей самой различной этиологии, локализации и распространенности. В настоящее время доказана высокая эффективность операций свободной и несвободной пересадки на осевом питающем сосудистом пучке различных тканевых комплексов, включающих кровоснабжаемые участки кожи, подкожной жировой клетчатки, собственной фасции, сухожилий, мышц и костей. Следует особо отметить, что наиболее часто такие вмешательства применяются для решения реконструктивных задач на нижней конечности, особенно в дистальных ее отделах, где использование традиционных методик пластической хирургии существенно ограничено.
Возможности применения лоскутов с осевым типом кровоснабжения для устранения дефектов тканей на бедре, голени и стопе, а также в области крупных суставов нижней конечности последовательно рассмотрены в настоящем разделе. При этом основное внимание уделено технически более простым вмешательствам несвободной пластики островковыми лоскутами. Операции же микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов, требующие владения микрохирургической техникой и, соответственно, специальной подготовки хирургов, рассматриваются лишь в общих чертах.
Замещение дефектов тканей ног. Следует также отметить, что в основе представленных описаний различных пластических операций лежат не только собственный клинический опыт и анализ специальной литературы, но и результаты прикладных топографо-анатомических исследований, целенаправленно выполнявшихся на протяжении последних 20 лет на кафедре оперативной хирургии Военно-медицинской академии. Поэтому описание техники операций дополнено фотографиями некоторых анатомических препаратов и оригинальными схемами.