Миелография при повреждениях плечевого сплетения
Рассмотрим, как используется миелография при повреждениях плечевого сплетения. При тракционных повреждениях ПС с отрывом корешков от спинного мозга происходит разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, плотно обхватывающих спинномозговые нервы в области межпозвоночных отверстий. Через эти разрывы спинномозговая жидкость вытекает за пределы позвоночного канала, и при введении в него контрастного вещества на рентгенограммах видны характерные затеки, так называемые менингоцеле. Поэтому всем пациентам с подозрением на отрыв корешков спинномозговых нервов должна быть выполнена шейная миелография. Однако достоверность этого метода ограничена. Стандартная миелография, выполняемая в течение первых двух недель после повреждения, может дать ложно положительный результат при обширных менингоцеле, т. к. вытекающий контраст наплывает на проекцию соседних спинномозговых нервов. В то же время отрыв корешков может быть и без образования менингоцеле. Его наличие является только признаком последствий тракционного воздействия, но не подтверждает достоверно отрыв корешков. Это доказывается наблюдениями полного спонтанного восстановления у детей с множественными менингоцеле.
[[MORE]]
Эти диагностические проблемы можно преодолеть посредством КТ-сканирования в комбинации с шейной миелографией (КТ-миелография) с использованием водорастворимых контрастирующих препаратов («Omnipacue»). В последнее десятилетие данная методика вошла в стандарт обследования больных с повреждением ПС, т. к. это исследование достаточно надежно. V. R. Hentz и А. О. Narakas (1988) сообщили о диагностической точности миелографии в комбинации с КТ в 75% наблюдений. У ряда авторов ошибки в диагнозе случаются менее чем в 5% случаев. Корешки спинномозговых нервов могут быть четко локализованы на каждом уровне, что позволяет обнаружить даже частичный их отрыв. Очень важно проводить исследование не ранее чем через месяц после травмы, что позволяет закрыться псевдоменингоцеле и не дает контрасту вытекать в окружающие ткани.
Миелография при повреждениях плечевого сплетения. Схематическое изображение возможных вариантов преганглионарных и постганглионарных повреждений корешков плечевого сплетения при тракционной травме. Вид на спинной мозг сзади : 1 корешок в норме, 2 – постганглионарное поражение на протяжении (все аксоны дегенерируют, тесты на аксональный ответ негативны, отсутствует проводимость по нерву, регенерация возможна, если регенерирующие аксоны прорастут в интраневральную рубцовую ткань), 3 – то же самое, но с разрывом нерва (при распространенном внутриневральном поражении восстановление может оказаться невозможным, это становится ясно только при ревизии сплетения), 4 – свежее преганглионарное повреждение (корешок оторван от спинного мозга, и на миелограмме виден дефект наполнения, клетка заднего корешка не повреждена, периферический аксон интактен, поэтому аксональные рефлексы и проводимость по нерву сохранены), 5 – то же самое, но отверстие в твердой мозговой оболочке заросло, и на миелограмме нет дефектов, 6 – разрыв твердой мозговой оболочки зажил с образованием выступа в виде мешка (при значительном повреждении самого корешка с гибелью клетки ганглия тесты на проводимость нерва могут быть негативными, что заставит подозревать преганглионарное повреждение, травматическое менингоцеле на миелограмме позволяет поставить правильный диагноз), 7 – редкий вариант смещения спинного мозга как отдаленное последствие разрыва корешка
R. Birch с соавт. (1988) обращали внимание на существование двух различных вариантов интрадуральных повреждений корешков: интрадуральный разрыв и отрыв от спинного мозга. Иногда поврежденным оказывается только один из корешков (передний или задний). При этом разрыв его может быть частичным.
А. С. Sloff и соавт. (2001) на основании более 600 наблюдений сделали следующие выводы.
1. Наличие интактных переднего и заднего корешков без менингоцеле указывает на отсутствие их отрыва от спинного мозга.
2. Отсутствие интактных переднего, заднего корешков вместе или в отдельности при наличии менингоцеле свидетельствует о частичном или полном их отрыве.
3. Наличие менингоцеле не является абсолютным подтверждением отрыва корешков и может маскировать существование неповрежденных корешков.
4. Если менингоцеле распространяется за пределы межпозвоночного отверстия, то очень вероятен отрыв корешков от спинного мозга.
5. Деформация или смещение спинного мозга указывает на выраженное интрадуральное повреждение.
Магнитно-резонансное исследование, будучи мощным диагностическим инструментом в неврологии, также нашло применение при обследовании больных с повреждением ПС. Т. Nakamura с соавт. (1997) показали преимущество Я МР-миелографии перед стандартной методикой, особенно для дистальной части сплетения. Т. Е. Hems с соавт. (1999) не выявили ложно-позитивных результатов при обследовании взрослых пациентов, однако чувствительность метода была только у 81%. К несомненным преимуществам ЯМР-метода относится возможность раннего обследования больных, исключающая необходимость ожидания в течение одного месяца, как при КТ-миелографии.
Вместе с тем названные исследования первично не определяют показания к операции, а только дают ориентиры для возможных интраоперационных находок. Необходимость в выполнении миелографии с КТ или ЯМР видится более определенно в случаях, когда предполагается использовать в качестве трансплантата локтевой нерв, а также при подозрении на повреждения ПС на двух уровнях.